Udar mózguProfilaktyka i leczenie udaru mózgu

Udar mózgu może być przyczyną wystąpienia dwóch rodzajów zaburzeń mowy. Są to : afazja i dyzartia. Dyzartia zakłóca głównie mechanizmy artykulacyjne mowy (pacjent mówi niewyraźnie, może mieć problemy z wytwarzaniem głosu). Podłożem dyzartii jest upośledzenie funkcji samego aparatu wykonawczego mowy, czyli mięśni, warg, języka, podniebienia, gardła i krtani. Terapia dyzartii obejmuje ćwiczenia usprawniające narządy mowy, ćwiczenia oddechowe i fonacyjne. Udar mózgu jest najczęstszą przyczyną zaburzeń mowy o typie afazji. Afazja to spowodowane uszkodzeniem obszaru mowy półkuli dominującej mózgu całkowite lub częściowe zaburzenie mechanizmów programujących czynności porozumiewania się językowego (mówienia lub/i rozumienia) u człowieka, który już uprzednio czynności te opanował. U większości ludzi praworęcznych półkulą dominującą dla mowy jest półkula lewa, stąd po jej uszkodzeniu pojawiają się zaburzenia afatyczne, często towarzyszy im niedowład prawej połowy ciała. W lewej półkuli mózgu zlokalizowanych jest kilka ośrodków mowy. Zależnie od tego, który z nich zostanie uszkodzony w wyniku udaru, obserwujemy zupełnie różne zaburzenia. Najogólniej można powiedzieć, że uszkodzenia przednich części mózgu powodują różnego typu trudności w wypowiadaniu się (afazja motoryczna, ruchowa). Chorzy mają względnie dobrze zachowane rozumienie mowy słyszanej, przy bardzo nasilonych trudnościach w mówieniu. Niektórym pacjentom już samo artykułowanie głosek może sprawiać ogromne trudności, innym łączenie głosek w wyrazy — mowa ich jest bardzo spowolniona, pozbawiona płynności i intonacji. Jeszcze inni nie potrafią budować dłuższych, rozwiniętych wypowiedzi, mimo że nie mają żadnych trudności w powtarzaniu nawet dłuższych zdań. Przeciwstawna sytuacja ma miejsce wtedy, gdy uszkodzenie dominującej półkuli mózgu umiejscowione jest w tylnych częściach obszaru mowy. Chorzy z takim uszkodzeniem największe trudności napotykają w zakresie rozumienia tego co się do nich mówi (afazja sensoryczna, czuciowa). Przy głębokich zaburzeniach w ogóle nie rozumieją mowy innych osób, mimo że mają dobry słuch fizyczny (jest to sytuacja zbliżona do takiej, kiedy słyszymy obcy język), co uniemożliwia nawiązanie z nimi jakiegokolwiek kontaktu słownego. W lżejszych przypadkach chorzy mogą rozumieć proste polecenia, natomiast niezrozumiałe pozostają bardziej złożone, dłuższe konstrukcje słowne. Pacjenci w tej grupie mówią bardzo płynnie. Może wystąpić u nich tendencja do nadmiernej ekspresji werbalnej (słowotok), pojawiają się słowa nie występujące w naszym języku, tzw. neologizmy (np. łyżeczka - żegotka, latarka - kasarka), często chorym brakuje potrzebnych słów, zamieniają je na inne (krzesło - stolik), stosują omówienia (parasol - jak pada deszcz, łóżko - co się śpi) lub inne zabiegi. Fakt takiego zróżnicowania objawów afazji wykorzystuje się w rehabilitacji stosując odmienne metody terapii w zależności od tego, które miejsce obszaru mowy uległo zniszczeniu. W przypadku rozległego uszkodzenia obszaru mowy występuje najczęściej afazja mieszana, która jest połączeniem opisanych wyżej, lub afazja całkowita, kiedy pacjent ma zniesioną zarówno zdolność mówienia, jak i rozumienia mowy. Afazja w sposób bardzo dotkliwy zaburza komunikację pacjenta z otoczeniem, tym bardziej, że w większości przypadków występuje ona w połączeniu z zaburzeniami czytania i pisania, więc i te drogi porozumienia zostają przerwane. Rehabilitacja mowy po udarze mózgu to proces długotrwały, trwający często wiele miesięcy, nawet lat. Zaburzenia mowy nie ustępują całkowicie, jednak chory, pomimo afatycznych zaburzeń mowy, może zupełnie dobrze komunikować się z otoczeniem. Skuteczność terapii zależy m.in. od wielkości i miejsca uszkodzenia mózgu, od wieku chorego, fizycznego i psychicznego stanu pacjenta oraz jego cech przedchorobowych. Bardzo ważny jest również podjęty czas reedukacji, oczywiście im wcześniej, tym lepiej. Istotnymi czynnikami sukcesu są odpowiedni dobór metod terapii i wreszcie właściwe postawy osób bliskich (ich cierpliwość, wspieranie i zachęcanie chorego do pracy, współuczestniczenie w reedukacji). Terapią zaburzeń mowy po udarze mózgu zajmuje się logopeda, najlepiej specjalista w dziedzinie neurologopedii. Początkowo odbywa się ona na oddziałach neurologii i neurochirurgii, następnie w ośrodkach i na oddziałach rehabilitacji neurologicznej lub w poradniach logopedycznych.

W Polsce rocznie doznaje udarów mózgu ok. 70 tysięcy osób, z czego ok. 30 tys. umiera. Niestety, większość osób, które przeżyły udar mózgu, pozostaje inwalidami. Wprawdzie dzięki intensywnej terapii i rehabilitacji, prowadzonych na oddziałach udarowych zgodnie ze standardami Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udarów Mózgu, u większości udaje się uzyskać samodzielność, co najmniej w zakresie podstawowych czynności życiowych, ale ok. 25% chorych wymaga przewlekłej opieki.
Jeszcze większym problemem jest ryzyko wystąpienia ponownego udaru mózgu u tych chorych. Udary nawrotowe są bardzo częstym następstwem przebytych udarów lub przemijającego niedokrwienia mózgu (objawów zaburzeń mózgowych trwających do 24 godzin). Zwykle mają one cięższy przebieg niż pierwsze - z jeszcze większą śmiertelnością i pozostałościami. Po udarze niedokrwiennym mózgu ryzyko nawrotu może sięgać 10 -12% w pierwszym roku i 5 - 8% w każdym następnym. Ryzyko powtórnego udaru w ciągu 5 lat występuje u ok. 40 - 50% chorych, a ponadto 15% z nich może dodatkowo doznać zawału mięśnia sercowego. Ryzyko powtórnego udaru jest zależne od wielu czynników, takich jak mechanizm pierwszego udaru, wiek, ciśnienie tętnicze, obecność migotania przedsionków lub zwężenia tętnicy szyjnej. Dlatego wszyscy pacjenci są poddawani na oddziałach udarowych szerokiej diagnostyce w celu jak najszybszego ustalenia etiologii oraz czynników ryzyka. W tym celu aktualnie zaleca się wykonanie u wszystkich chorych obok badań podstawowych (morfologia, badania biochemiczne, EKG) również tomografii głowy i USG tętnic szyjnych, a w razie konieczności angiografii naczyń mózgowych, badania echokardiograficznego (przezklatkowego lub przezprzełykowego), Holtera i pogłębionej diagnostyki układu krzepnięcia. Pozwala to na wczesne rozpoczęcie właściwego postępowania profilaktycznego - tzw. profilaktyki wtórnej, w odróżnieniu od profilaktyki pierwotnej dotyczącej osób z tzw. modyfikowalnymi czynnikami (z możliwością wpływu na nie przez pacjenta i lekarza) ryzyka udaru, ale bez objawów tej choroby.

Udar mózgu stanowi trzecią co do częstości przyczynę zgonów na świecie. Udar jest jednocześnie pierwszą przyczyną trwałego inwalidztwa, głównie u osób po 60. roku życia, co stwarza znaczne obciążenie finansowe i stanowi rosnący problem społeczny. Jest to choroba przede wszystkim ludzi w podeszłym wieku; jej częstość znacznie narasta powyżej 65 - 70 lat. Jak się przewiduje, problem wzrostu częstości udaru i jego skutków społecznych, biologicznych, kulturowych będzie narastał w czasie najbliższych 25 lat — z jednej strony ze względu na starzenie się ludności, z drugiej zaś — w wyniku narastania zagrożeń wystąpienia udaru, czyli tzw. czynników ryzyka. W Polsce od wielu lat obserwujemy wyższe, w porównaniu do krajów Europy Zachodniej, USA i Japonii, niekorzystne wskaźniki epidemiologiczne udaru mózgu. Zwłaszcza złe są wskaźniki tzw. wczesnej, to znaczy występującej w czasie jednego miesiąca od początku udaru, śmiertelności w udarze niedokrwiennym. Wśród ludności polskiej zaznaczone jest również - co istotne - współistnienie groźnych dla życia chorób u pacjentów z udarem mózgu. Wywiera to znaczny i niekorzystny wpływ na rokowanie. Czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu udaru (czynnikami ryzyka udaru) mózgu są : wiek i płeć męska - są to tzw. niemodyfikowalne czynniki ryzyka, tzn. te, na które nie mamy wpływu. Występują jednakże czynniki ryzyka, na które możemy - przynajmniej powinniśmy próbować - wpływać, tak aby zmniejszyć możliwość wystąpienia choroby. Są to w pierwszej mierze nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i takie choroby serca, jak : migotanie przedsionków, świeży zawał serca, kardiomiopatia przerostowa i zapalenie wsierdzia, a także takie stany chorobowe jak : otyłość, zapalenie naczyń i niektóre choroby krwi. Również palenie tytoniu i spożywanie dużych ilości alkoholu zwiększa ryzyko wystąpienia udaru mózgu.
W Polsce wspomniane czynniki ryzyka występują często w zwielokrotnieniu : znaczna jest częstość nałogowego palenia tytoniu i codziennego spożywania alkoholu, nadciśnienia tętniczego (często nieleczonego), otyłości, za którą w dużej mierze odpowiedzialne są złe nawyki żywieniowe. Wyraźnie wyższa niż w państwach Europy Zachodniej jest również częstość migotania przedsionków i takiego schorzenia mięśnia sercowego jak kardiomiopatia przerostowa. Cechą wyróżniającą wpływ czynników ryzyka udaru w Polsce jest mnogość ich występowania u jednego chorego. Powyższe zjawiska sprawiają, że pacjent w ostrym okresie udaru mózgu pozostaje w istotnie cięższym stanie zdrowia niż jego rówieśnik tej samej płci z Europy Zachodniej, Kanady, Australii czy USA. Dlatego tak ważne jest kontrolowanie tych czynników i zmniejszanie ich wpływu poprzez zarówno odpowiednie leczenie (np. nadciśnienia czy cukrzycy), jak i prowadzenie właściwego trybu życia, w którym musi znaleźć się czas na sport i przygotowywanie zdrowych posiłków, a nie powinno go być na palenie papierosów. W warunkach polskich chory z objawami udaru mózgu powinien być leczony w szpitalu. W postępowaniu lekarskim w udarze jednym z najbardziej istotnych czynników jest czas. Dlatego ważne jest, aby przy wystąpieniu pierwszych objawów udaru mózgu jak najszybciej zawiadomić lekarza i przewieźć chorego do szpitala, najlepiej na oddział neurologiczny. Objawy takie, jak : osłabienie siły kończyny (górnej lub dolnej), drętwienie kończyny, osłabienie wzroku (zwłaszcza w jednym oku), trudności w mówieniu lub rozumieniu mowy, nagłe pojawienie się zawrotów głowy i zaburzeń chodzenia powinny skłaniać do natychmiastowego wezwania lekarza pogotowia ratunkowego.
Po udarze mózgu, po wypisaniu ze szpitala, w warunkach domowych chory powinien być - w miarę istniejących potrzeb — rehabilitowany zarówno w zakresie zaburzeń siły kończyn i poruszania się, jak i trudności w mówieniu i rozumieniu mowy. Ważne jest także kontrolowanie — z pomocą lekarza — chorób i stanów chorobowych mogących spowodować nawrót udaru mózgu (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroby krwi i serca) i zażywanie - do końca życia - leków zmniejszających agregację płytek krwi, a przez to usprawniających przepływ krwi w tętnicach, zwłaszcza małych, mózgu. W polskich warunkach najpowszechniejszym takim lekiem jest kwas salicylowy pod postacią takich preparatów jak aspiryna czy polopiryna.